С какими проблемами столкнулось азербайджанское здравоохранение после внедрения обязательного медицинского страхования
28 июня прошлого года 29-летний житель Мингячевира Имамверди Исмаилов поджег себя во дворе Мингячевирской городской центральной больницы. Бывший солдат-сверхсрочник скончался через два дня от полученных ожогов.
По словам семьи Исмаилова, причиной стало халатное отношение врача к его четырехлетнему сыну, страдающему эпилепсией.
По словам жены бывшего военнослужащего Сабиры Исмаиловой, в последний раз ребенок попал в больницу с температурой 41 градус. Жена покойного утверждает, что врач, к которому они обратились, отказался оказывать услуги и сказал: «На прием к врачу, который осмотрит ребенка, можете попасть завтра, приходите завтра».
«Потом, когда муж попросил его помочь, врач выругался. Мой муж не выдержал, слегка толкнул его. А он ударил его кулаками три или четыре раза».
«Ребенок не подавал признаки жизни, мой брат подумал, что он умер. Он бросился во двор, взял бутылку бензина и вылил ее себе на голову, — рассказывает сестра погибшего, Ламия Исмаилова. — Мы решили, что у него в руках питьевая вода. Он поджег себя. Мы закричали, чтобы нам принесли одеяло, но никто не подошел, чтобы помочь потушить пламя. Мой пожилой отец бросился к брату. Отец также получил ожоги обоих рук и лица», —
добавила
.
Согласно информации, полученной iFact.ge от пожелавшей остаться неизвестной медсестры детского отделения больницы, когда привезли ребенка Имамверди Исмаилова, врач, находившийся в отделении сказал, что количество пациентов, предусмотренных для него в течение дня, превысило лимит, поэтому он не хочет принимать пациента.
С. Исмаилова сообщила, что после инцидента ребенок был принят в больницу и прошел лечение. В настоящее время состояние ребенка нормальное.
В городе Мингячевир все в обязательном порядке
застрахованы
и заплатили 120 манатов (около 70 долларов) за год.
Лимит исчерпан
Пилотный проект системы Обязательного медицинского страхования был объявлен в 2016 году, а его реализация началась с 1 января 2017 года. Основная проблема программы страховки заключается в том, что на врачей наложено ограничение, по которому они могут принимать не больше 20 пациентов в день.
«Имамверди Исмаилов сам привез ребенка в отдел неотложной помощи. Оттуда он был направлен в наш отдел. За день мы должны принимать не больше 20 пациентов. Если врач не захочет, он может не принимать 21-го пациента», — рассказывает медсестра.
Программой врачам не запрещается прием более 20 пациентов в экстренных ситуациях. Однако медицинский персонал, работающий в регионе, не всегда подробно информируется об этом.
«Работы много, врачей мало. В тот день из-за большого объема работы обследование задерживалось, и нервы отца не выдержали», — заявила медсестра.
Кадров не хватает
Житель Агдашского района Джавид Алекберов сообщил СМИ, что он потерял своего 10-месячного сына Тюркеля по причине отсутствия врачей и медицинского оборудования.
Младенца, состояние здоровья которого внезапно ухудшилось,
не приняли
в Агдашскую районную центральную больницу 7 июля около десяти часов вечера.
Ребенку поставили диагноз «дыхательная недостаточность», и сославшись на отсутствие оборудования, направили его в Мингячевирскую городскую центральную больницу. Там родителям заявили, что врача и оборудования нет и что ребенка нужно везти в Баку, за 240 км от Мингячевира. Проделавшим долгий путь родителям спасти своего ребенка не удалось.
Главврач Мингячевирской центральной больницы Эльдар Каримов рассказал iFact.ge, что 10-месячного младенца привезли в предсмертном состоянии:
«Тюркеля Алекберли, который поступил в больницу около полуночи, незамедлительно поместили в детское реанимационное отделение. Все случилось уже до того, как его к нам доставили. Хотя наши врачи приложили максимальные усилия для того, чтобы спасти ребенка, я с сожалением сообщаю, что уберечь его не удалось».
Джавид Алекберов сказал сотруднику iFact.ge, что хотя с момента тех событий прошло много времени, ему все еще не удалось получить результат экспертизы:
«Я часто пишу письма генеральному прокурору. Они отвечают, что экспертиза продолжается. Прошло около года, ответа пока нет».
По словам медсестры, которая пожелала остаться неизвестной, хотя введение обязательного медицинского страхования привело к увеличению зарплат, оно создало серьезную нехватку кадров:
«Раньше, то есть до перехода на систему страхования в 2017 году, я получала 180 манатов, а сейчас 450 манатов. На врачей налагается лимит, но иногда приходят незастрахованные пациенты и из-за лимита их невозможно принять. Но пациент хочет попасть на прием к этому врачу. В этом случае говорится, что должна быть произведена оплата; мы говорим близким пациента, что если они хотят, чтобы мы приняли пациента сверх лимита, пусть они заплатят. А на это они не соглашаются».
Незастрахованные пациенты должны
заплатить
3 маната за прием, и 15 манатов или более за УЗИ, кардиограмму и другие услуги.
Согласно решению Кабинета министров, продолжительность рабочего времени медицинского персонала должна составлять 33-36 часов в неделю и не более 6 часов в день. А конкретные дни работы и часы работы
регулируются
в рамках внутренних правил каждой больницы.
Переход на обязательное медицинское страхование оказался сложным
С января 2020 года планировалось начать внедрение обязательного медицинского страхования на всей территории Азербайджана. В настоящее время обязательное медицинское страхование в стране будет внедряться поэтапно. С 1 января в 23 районах (северные и северо-западные районы), а также Нахчыванской АР. Второй этап будет реализован с 1 апреля в северо-западных районах, Карабахе и Аранском регионе. 1 июля в южном регионе начнётся третий этап, а 1 октября последний этап. Сюда входят Баку, Сумгаит, Абшерон, а также оккупированные Ханкенди, Шушинский, Зангиланский и Губадлинский районы. Поскольку процесс только начался, никакой официальной информации, отчетности нет.
Указом президента Ильхама Алиева от 20 декабря 2018 года был
учрежден
TƏBİB («Объединение управления медицинскими территориальными единицами») как публичное юридическое лицо.
В ведение TƏBİB переданы подведомственные Минздраву городские, районные, сельские больницы, поликлиники, амбулатории, станции скорой медицинской помощи.
Закон «О медицинском страховании» был
принят
в Азербайджане 28 октября 1999 года.
В 2011 году экс-депутат Хады Раджаблы отметил, что хотя в 2009-2011 годах на обязательное медицинское страхование было выделено 1,5 миллиарда манатов, причиной задержки внедрения страховки
является
колебание чиновников. В 2014 году Х. Раджаблы
сказал
, что переход на обязательное медицинское страхование очень сложен.
В целом в 2020 году из госбюджета на здравоохранение было выделено 1,4 миллиарда манатов. В ходе обсуждения бюджета в ноябре 2019 года заместитель председателя комитета Милли Меджлиса по здравоохранению Муса Гулиев сказал, что это самый высокий социально-ориентированный бюджет в истории независимого Азербайджана:
«Значительная часть бюджетных расходов направляется на расходы, связанные со здравоохранением. В то же время, если учесть, что в следующем году начнется внедрение обязательного медицинского страхования, ожидается, что в бюджет поступит 500 миллионов манатов за счет взносов по медицинскому страхованию со стороны плательщиков страховки, то есть работодателей и работников. Таким образом, в целом расходы на здравоохранение в следующем году превысят 2 миллиарда манатов. Это самый высокий
бюджет
здравоохранения за период нашей независимости».
М. Гулиев также отметил, что около 75-80 процентов общих расходов, которые будут выделены из бюджета на здравоохранение, будет направлены на обязательное медицинское страхование. Страховые взносы начнут взиматься с населения с апреля.
Государственному агентству по обязательному медицинскому страхованию из госбюджета было выделено 24,5 миллиона манатов в 2017 году и около 37 миллионов манатов в 2018 году. В 2019 году
выделено
224 миллиона манатов.
Агентство по обязательному медицинскому страхованию при Кабинете Министров было
создано
только в 2008 году.
Как сообщили iFact.ge в пресс-службе агентства, в 2017 году началось внедрение обязательного медицинского страхования в г. Мингячевире и Евлахском районе.
При определении пилотных территорий учитывались демографические показатели территорий, в том числе количество детей, пенсионеров и экономически активного населения, существующая сеть медицинского обслуживания и материально-техническое состояние медицинских учреждений (особенно больниц) и их обеспечение медицинским персоналом, расходы, выделенные из государственного бюджета на здравоохранение. В 2018 году в список
был добавлен
Агдашский район.
По словам директора департамента медицинского страхования Агентства по обязательному медицинскому страхованию Вугара Гурбанова, реализацию пилотного проекта можно считать успешной:
«В больницах, где реализуется проект, заработная плата медработников выросла втрое. Медработники среднего звена получают в районе 350-370 манатов, а врачи — 850-870 манатов. Но есть и проблемы, одна из которых, и даже главная, —
нехватка врачей
».
После коронавируса стало еще хуже
Обязательное медицинское страхование хромало и до прихода коронавируса в Азербайджан. 20 марта государство
выделило
1 миллиард манатов на борьбу с Сovid-19. Кроме того, распоряжением президента Ильхама Алиева был создан Фонд поддержки борьбы с коронавирусом. Президент сообщил, что помимо того, что в Фонд поддержки борьбы с коронавирусом были перечислены 20 миллионов манатов из госбюджета, он пожертвовал в него и свою годовую зарплату, размер которой общественности не сообщается. Согласно официальному сайту фонда, сумма, собранная на 17 июня,
составляет
113 518 674 маната.
Все больницы в стране, в том числе в Мингячевире, Евлахе и Агдаше, работают в усиленном режиме. По официальным данным, с марта к борьбе с коронавирусом
привлечено
более 10 тысяч медицинских работников.
Президент Ильхам Алиев подписал распоряжение об усилении социальной защиты медицинских работников, участвующих в мероприятиях по борьбе с коронавирусной инфекцией. Согласно документу, к заработной плате медицинских работников, задействованных в борьбе с Covid-19,
установлена
срочная надбавка в 3-5-кратном размере их ежемесячного оклада.
Кабинет министров также принял решение об «определении срочной надбавки к заработной плате медработников, участвующих в мероприятиях по борьбе с новым типом коронавирусной (Covid-19) инфекции».
Несмотря на принятые решения, медицинские работники
говорят
, что не смогли получить дополнительную зарплату.
Большинство медицинских работников в стране говорят, что не смогли получить сумму, указанную в распоряжении. В ответ на недовольство TƏBİB выступил со следующим заявлением:
«Иногда либо медицинские работники неправильно понимают правила, либо же руководитель учреждения неверно их излагает. Согласно решению, эти лица получают дополнительную оплату за отработанный день. Если человек за месяц выходил на работу один раз, он
получает
не дополнительную месячную зарплату, а дополнительную оплату за один день».
Хорошо для пациентов, плохо для врачей
Что касается пилотного проекта, то до него зарплата хирургов была в пределах 350-500 манатов, но деньги они зарабатывали на операциях. Стоимость операций соответствовала типу и степени тяжести заболевания. Например, до внедрения системы страхования в Мингячевирской городской центральной больнице операция на слепой кишке (аппендицит) стоила в среднем 150 манатов, роды — 300 манатов, кесарево сечение — 500 манатов. Иногда врач проводил две операции за день. Этот метод в народе называют «мздой для врача» или «оплатой за труды». По закону все обследования и лечение в государственных больницах являются бесплатными. Однако пациентов просят платить, и это является неким неписаным правилом в системе здравоохранения.
45-летний терапевт, который в настоящее время работает в одной из частных клиник и попросил не указывать его имя, а называть его «Агаев», работал в Мингячевирской городской центральной больнице с 2009 г. по август 2017 г. По его словам, после введения обязательного медицинского страхования по крайней мере 30 процентов врачей перешли в частные клиники на местах или в Баку.
«До пилотного проекта моя зарплата в штатном расписании составляла 250 манатов. Но я жил за счет пациентов. Как говорится, «врача народ кормит». У нас всегда так было, мы работали за «мзду». Мой доход превышал тысячу манатов в месяц, иногда было и больше, и у меня даже не было необходимости в зарплате, которую я получал от государства. Не смотрите на Баку, в районе это большая сумма.
После пилотного проекта работа стала нерентабельной. Потому что зарплата врача определяется приемом пациентов. Чем больше людей обращаются к врачу, тем больше может быть его зарплата. Однако вместе с тем выдаваемая заработная плата все же несоразмерно затраченному труду. С каждого пациента терапевт зарабатывает 70-90 копеек. В пилотной программе хирург должен проводить не менее двух операций в день, чтобы зарабатывать 1500-2000 манатов в месяц, хотя в частной клинике эти деньги можно заработать за одну операцию», — говорит Агаев.
«Обязательное медицинское страхование может быть выгодным для пациентов, но для врачей оно — эксплуатация», — сказал другой врач, также пожелавший остаться неизвестным. В настоящее время он работает невропатологом в Мингячевирской городской центральной больнице. По словам врача, в столице много частных клиник, и у врачей есть большой выбор, а в регионах ситуация иная:
«В Баку врач выходит в эфир, рекламирует себя или же набирает себе пациентов своими выступлениями на интернет-ресурсах. А кто будет рекламировать врача из региона? Вот мы и вынуждены принимать пациентов на дому после работы, и живем на те пять-десять манатов, которые они нам платят. Хирурги даже проводят свои операции в частных клиниках, чтобы заработать денег».
Врачей также предупредили, что те, у кого не будет пациентов, будут уволены с работы: «Работа с обязательным страхованием означает, что устанавливается лимит и ты получаешь соответствующую ему зарплату. Если количество пациентов не достигает суточного лимита, то есть 20-ти человек, то и заработная плата твоя будет ниже. А это означает, что для самофинансирующейся больницы ты — невыгодный врач. Хотя начисление 90 копеек от приема пациентов на зарплату врача для нас является оскорбительным».
После вступления в силу ОМС больницы получили статус публичных юридических лиц. Поэтому, больницы будут финансировать сами себя за счет застрахованных и незастрахованных пациентов.
Врач Евлахской центральной больницы рассказал iFact.ge, что после введения обязательного медицинского страхования зарплаты выросли только у двух-трех врачей: «Так как в районах известна пара врачей, чуть ли не происходят драки по поводу того, кто примет пациентов. Вопросы, касающиеся направления пациентов также должны регулироваться».
По словам врача гинекологического отделения Агдашской районной центральной больницы, если она получит приглашение из частных клиник, то примет его немедленно. Врач, которая считает, что оглашение ее имени может привести к тому, что она потеряет свою работу, говорит, что обязательное медицинское страхование не выгодно гинекологам и хирургам:
«Терапевту или врачу в другой области легко, в крайнем случае они смотрят на результаты анализов и проводят обследование человека, вот и всё. В итоге они, как и мы, получают 600-700 манатов в месяц. Но нам трудно, мы ходим на роды, на операции.
Разве Агдаш такой большой, чтобы у меня был другой выбор? Мы вынуждены мириться с судьбой. А из-за этого у человека ни на что желания не остается».
«Нужно, чтобы к пациентам не относились как к клиентам»
Профессор Адиль Гейбулла, работающий в частных клиниках в Баку, сказал Lent.az, что большинство врачей остались недовольны результатами пилотного проекта. Причина заключается в подходах, нехарактерных для обязательного медицинского страхования:
«Необходимо использовать мировой опыт обязательного медицинского страхования. В обязательном медицинском страховании должны применяться в первую очередь фиксированные цены. Например, должна быть начальная система заработной платы в 1500-2000 манатов. Начальная система заработной платы труда должна основываться на определенных нормативах. Врач может принять 10 пациентов. Если количество пациентов превышает 10, осуществляется дополнительная плата. Положим, на смене находятся три врача. Каждый из принимает по 10 пациентов. Если приходит больше чем 10 пациентов, они снова делятся между ними. То есть нельзя, чтобы пациенты направлялись к одному врачу и он получал бы зарплату в 7-8 тысяч, а другие, молодые неизвестные врачи получали 220 манатов.
Если один врач будет получать зарплату в 7-8 тысяч, а другой останется в стороне, это будет торговля, а не обязательное медицинское страхование. Будет похоже на бывшее советское здравоохранение. При внедрении обязательного медицинского страхования прежде всего нужно
создать среду
для повышения профессионализма среди врачей и чтобы на пациентов не относились как к клиентам».
Из данных Агентства по обязательному медицинскому страхованию на 2017 год
можно увидеть
уменьшение количества в основном врачей.
Поскольку отчет за 2019 год еще не готов, в настоящее время точной информации о количестве работников нет. Но, отвечая на запрос корреспондента iFact.ge, начальник отдела работы с региональными центрами Департамента медицинского планирования Агентства по обязательному медицинскому страхованию Шукюр Эйвазов сообщил, что количество врачей, работающих в медицинских учреждениях, переданных в подчинение Агентства в рамках пилотного проекта, на данный момент составляет 565 человек, и на данный момент имеется 15 вакантных мест.
«Нормативы по приему пациентов применяются с целью повышения эффективности и качества предоставляемых медицинских услуг. Согласно международным медицинским нормативам, за исключением экстренных случаев, на прием одного пациента врач должен выделять в среднем 20-25 минут в течение одного рабочего дня.
Согласно Трудовому кодексу Азербайджанской Республики, работающие в медицинских учреждениях врачи работают 6 дней в неделю по 6 часов ежедневно, то есть с 09:00 до 15:00. Таким образом, один врач за 6-часовой рабочий день может обслужить максимум 20 пациентов, что нашло свое отражение в «Правилах выдачи надбавок, связанных с нормативами», — подчеркнул Шукюр Эйвазов.
Заведующий отделением сообщил, что врачи-акушеры-гинекологи и врачи, работающие по всем хирургическим специальностям, должны принимать не менее 10 застрахованных пациентов. Однако эта цифра не должна быть больше, чем 20 застрахованных пациентов (застрахованные пациенты, направленные на операцию, являются исключением).
Говоря простым языком, например, в дополнение к зарплате врачу в качестве бонуса будет отдаваться 15 процентов стоимости операции и обследования каждого 11-го пациента в течение месяца. Стоимость естественных родов по страховке составляет 160 манатов. Из них 15 процентов, то есть 24 маната, будут выписаны врачу в качестве бонуса. В гинекологическом отделении проводятся не только естественные роды и кесарево сечение. Также существует бонус в размере 15% от оказываемых в этом отделении медицинских услуг, связанных с обследованием беременных женщин или с расстройствами беременности, связанных с патологией.
«10 пациентов должны быть прооперированы бесплатно. С последующих операций начисляется бонус. Мингячевир хотя бы город, в нем проживает большое население. А какой хирург в небольших районах проводит 10 операций в месяц, чтобы получить бонус с последующих операций? Поэтому могу однозначно сказать, что ОМС не будет выгоден никому, кроме 3-5 известных врачей, работающих в больницах Баку».
По словам Шукюра Эйвазова, отделения экстренной и неотложной медицинской помощи (TTY) медучреждений пилотных районов оказывают услуги гражданам 24 часа в сутки. Не применяются никакие ограничения на вызовы медицинской помощи, а также при обращении пациентами напрямую в отделениях TTY. В амбулаторных и срочных стационарных случаях пациенты принимаются без очереди и без лимита.
Однако, не оказывая помощь детям Имамверди Исмаилова и Джавида Алекберова, в больницах Мингячевира и Агдаша ссылались на наличие лимита. Хотя об обоих инцидентах сообщалось в СМИ страны, ни один врач не был наказан.
